dimanche 2 décembre 2012

Pourquoi est-il nécessaire de réformer les études de pharmacie (d’officine)?




Je m’accorderai ici sur les points négatifs de la formation.
Bien évidemment, tout est pas noir. Mais le but est d’expliquer pourquoi les études qui mènent à la formation du pharmacien d’officine sont dépassées, inadaptées.

Rien de nouveau à vrai dire. Tout cela est connu. Mais rien ne change. Qui sait pourquoi...?
 
1.     Il y a déjà le fait qu’elles sont longues, trop longues.
Pour un étudiant qui souhaite exercer le métier de pharmacien d’officine, les études durent 6 ans. En théorie. Car en pratique, avec le concours sélectif de la première année (25% d’admis), les étudiants qui se réorientent après 2 années d’échec en médecine notamment (cette voie a disparu depuis la réforme instaurant une année commune pour la médecine / pharmacie / sage-femme / dentaire) et la thèse qui traîne énormément, rares sont ceux qui terminent leurs études en 6 ans.
A titre d’exemple, un ingénieur bac+5 construit de beaux avions qui font entrer 800 passagers.
Ou par exemple, les écoles de commerce c’est bac+5. Bon, ce n’est pas le meilleur vu le contexte économique et la dette cumulée. Je vous l’accorde.

Par rapport au reste du monde, les études durent de 4 à 6 ans, mais lorsqu’elles durent 6 ans, les pharmaciens n’auront pas les mêmes responsabilités [1].
En France, le pharmacien a le droit de « prescrire » un médicament qui sera remboursé par l’Assurance Maladie : la pilule du lendemain. Une révolution !

Les 4 premières années d’études sont plus ou moins communes à tous les pharmaciens (officine, industrie, internat). Puis, chacun se spécialise : 2 ans supplémentaires pour l’officine et l’industrie (6 ans en tout) et 9 ans en tout pour l’internat.

Je n’ai pas trouvé le coût pour le contribuable mais on estime le coût d’un étudiant en université à 10 000€ l’année actuellement. Pour former un pharmacien d’officine, il faut donc compter au moins 60 000€ si ce n’est beaucoup plus.

2.     Mais s’il faut réformer ces études, c’est surtout pour qu’elles soient adaptées aux besoins du patient, au métier en soi. Car force est de constater que les études telles qu’elles sont proposées aujourd’hui ne sont pas du tout « pratiques » par rapport à ce qu’on nous demande sur le terrain.

Par exemple, ¼ de la formation est composé de sciences mathématiques, physiques ou chimiques [1] alors qu’au Canada (durée d’étude : 5 ans) cette formation est inexistante.
Concrètement, prenons l’exemple de la chimie organique.
Il s’agit là d’une petite partie de la chimie enseignée au cours du cursus.
En première année, il y a 50h de cours de chimie organique et en deuxième année, 40h de cours + 20h de travaux pratiques.
110h de cours TRES INTERESSANT. Mais malheureusement totalement en contradiction avec les compétences requises pour le métier. Et j’expliciterai pourquoi.
Inutile de vous dire que je n’ai jamais jugé nécessaire d’expliquer le réarrangement de Beckmann a un patient, et d’ailleurs, je ne m’en souviens de rien du tout.

Par ailleurs, 40h de cours sont par exemple consacrés à l’hydrologie.
Inutile de vous dire que le conseil en hydrologie se limitera à expliquer au patient de ne pas jeter les MNU (Médicaments Non Utilisés) dans la chasse d’eau.

A l’inverse, le médicament en lui-même, la pharmacologie, la pharmacocinétique et la sémio-pathologie représentent 74% du cursus canadien contre 32% en France.

Résultat : Un pharmacien québecquois désirant travailler en France n’aura besoin que de 6 mois de stage. A l’inverse, un pharmacien français qui veut travailler au Québec aura en général besoin d’une remise à niveau de 2 ans environ.

Comment se manifeste cette absurdité de l’organisation des cours ?
55% des femmes de 15-50 ans en France utilisent la pilule contraceptive. [4]
En France, nous avons jugé utile d’expliquer comment on synthétise les oestrogènes et la progestérone, quels sont les dérivés synthétisés, quelles sont les impuretés qui en découlent…
Quand à l’utilisation, on aura 3h de cours au total sur la contraception : 1,5h pendant l’endocrinologie et 1,5h pendant les cours de pratique officinale (réservés aux étudiants ayant choisi la filière officine plutôt).
Les problèmes de stérilité seront évoqués en long, en large et de travers (épidémiologie, toxicologie, histoire…).
Mais lorsqu’il s’agit des médicaments utilisés, ils feront l’objet d’un petit ED en 6ème année et puis basta. Jusque là, lorsqu’il arrive une ordonnance de FIV, je prie le ciel pour que le médecin ait expliqué l’ordonnance à ma patiente. Je n’ai aucune idée de la stratégie thérapeutique.
C’est pas comme s’il y avait un nombre croissant de couple ayant recours à cette technique. Si, me ditez-vous…
Spécialiste du médicament, me dites-vous ? Pas vraiment dans ce cas-là, pendant le cursus.
Je n’ai pris ici qu’un exemple concret parmi tant d’autres.
Bien évidemment, sur beaucoup d’autres sujets, la formation est bien faite. Mais il reste trop d’imperfections pour un cursus aussi long.

3.     En effet, le temps consacré à tout ce qui entoure le médicament, et où le rôle du pharmacien est tout aussi important, se révèle négligeable.

Une fois le diplôme obtenu (ou pas encore, car pas encore thésé), il faut chercher un emploi ou plus tard, s’installer.
Prenons le cas où l’on cherche un emploi. Qui dit emploi, dit en temps de crise notamment, un bon CV. Et ce qui est important dans l’officine, après le médicament, ce sera l’orthopédie ou le maintient à domicile. On ne nous demande pas d’expliquer la modèle de Bohr ou de faire appel au théorème de Bayes sur lesquels on aura plongé des centaines d’heures. Une chance que ces noms me viennent à l’esprit.

Revenons à nos moutons. On insistera sur le fait que l’orthopédie, c’est très important. Il faut bien prendre les mesures, bien s’adapter aux besoins du patient. Arrive le temps de la formation.
L’orthopédie, si vous avez eu la chance de faire une 6ème année officine, vous aurez un grand maximum de 10h de cours. Non, vous n’hallucinez pas. 6 ans d’études au minimum et l’orthopédie est torchée en 10h. Quant au maintient à domicile, on est plus gracieux, les stomies, les aérosols, les lits médicalisés, les lecteurs de glycémie, on va être plus large... Laaaaaarge en fait, puisqu’on va y consacrer 20h de cours. Inutile de vous dire qu’avec le temps qu’on y consacre, le tire-lait, on compte sur l’instinct maternel pour s’en servir. Trop facile, on ne vous le montrera pas.
Je souhaite quand même rappeler qu’une année universitaire pleine, c’est 600h de cours (soit les 4 premières années), puis en 5ème année 300h (mi-temps externat en pharmacie) et environ 100h d’enseignements en 6ème année puisqu’il y a un stage officinal de 6 mois à temps plein.

Donc, après ces 6 belles années (au minimum), certains se disent : « Ah ben tiens, on n’a pas eu le temps de tout voir, il faut donc qu’on passe un DU (diplôme d’université) » dont le coût avoisine  1 300€ pour un DU, une centaine d’heures de cours.

Donc là, nous sommes en décembre 2012.
Vous vous renseignez pour savoir qu’en est-il du DU d’orthopédie, et bien, on vous dit à Paris 5 qu’il est déjà saturé pour l’année prochaine. Trop de demandes ! Tu m’étonnes !
Vous vous dites que c’est vers le MAD (maintien à domicile) que vous voulez vous tourner. Ah ben pas de chance, ça fait 3 ans qu’il n’est plus organisé. Trop difficile à mettre en place à Paris. Ce n’est pas comme si c’était la plus grande fac de France.
On me signale dans mon oreillette que si. Bon…

Et puis certains se disent que le chômage commence à faire son apparition, il vaut mieux essayer de s’installer. Encore faut-il avoir de l’argent. Et même si on en a, il faut savoir flairer la bonne affaire. Car les temps sont durs, l’IGAS nous a pondu un joli rapport de près de 200 pages, préconisant la fermeture de 2 300 pharmacies d’officine (sur les 22 500) en 4 ans [5].
Et là, vous vous dites merci la fac, enfin tu me sers à quelques choses. Tu dois former des professionnels de santé en premier lieu, mais ça t’es pas cap de le faire comme il se doit lors de la formation initiale. Donc tu formes sans doute de bons chefs d’entreprise.
Car en 5ème année de la filière officine, tu consacres non pas une, non pas 2 mais 20h de gestion.
Et oui, vous l’aurez compris, la gestion ce sera aussi la formation sur le tas.

On me signale dans mon oreillette qu’une pharmacie sur deux est dans le rouge [6]. Tiens, la gestion, ça n’a pas l’air d’être le point fort de la formation.

BREF, je n’insisterai pas plus. Je pense que le message est assez clair.


4.     Arrive le temps de se poser la question de la confiance accordée par les autres professionnels de santé et surtout par le patient.
On pense que finalement, le pharmacien ne doit pas se cantonner à dispenser des médicaments, qu’il doit en assurer le suivi, blabla. Donc la Convention met en place des séances d’éducation thérapeutique, pour diminuer le risque de mésusage du médicament. Dans un mois, on commence par les AVK, 17 000 hospitalisations et 5 000 décès en France [7]. Et puis, vous voulez savoir ce qu’en pensent les autres professionnels de la santé, comment ils vous voient. Mais cela, je ne vous détaillerai pas plus. Si l’envie vous en prend, Grange Blanche en a parlé. [8].








[8]http://grangeblanche.com/2012/04/23/avk-pharmaciens-et-medecins-lavis-dune-non-proferssionnelle-de-sante/

jeudi 8 novembre 2012

Pour une revalorisation du stage de pharmacie en 6ème année



A l’heure de signer le contrat de stage de 6ème année, une grande incompréhension.
Quel montant ?
Il s’agit d’un montant fixe de 55 fois le SMIC, soit 517€ dont 12,5% du plafond horaire de la sécurité sociale, soit 436,05€ ne donnant pas lieu à l’assujettissement ! Soyons généreux, arrondissons ce montant à 500€. [1]
Pour 35h de stage à la pharmacie d’officine !
Et la fac a été claire à ce sujet, il est interdit de négocier un quelconque salaire.

Oui, mais voilà, nous parlons d’un stage de 6ème année de pharmacie, des étudiants bac+5.
Bon nombre d’étudiants travaillent déjà à temps partiel (souvent le samedi, voir quelques heures en plus dans la semaine) sous contrôle d’un pharmacien depuis 1, 2, 3 voire 4 ans.
Il ne s’agit pas d’une première expérience à l’officine.

A titre de comparaison, à 23 ans (âge d’un étudiant qui est dans les temps, ce qui n’est souvent pas le cas à cause des redoublements, des étudiants qui se sont réorientés d’autres filières telles que la médecine ou recyclés de l’industrie / l’internat), un apprenti préparateur, titulaire d’un baccalauréat gagnerait 926,68€ pour 35h. Il s’agit d’un contrat comprenant la formation.

Lorsqu’on pose la question à nos responsables, la seule réponse obtenue est qu’il s’agit d’un contrat de stage, dont les étudiants sont là pour apprendre. Oui, mais voilà :
-       L’apprentissage passe en (grande) partie par le travail, et ce travail ne mériterait-il pas son salaire ?
-       Le pharmacien lui-même reconnaît cette somme comme insuffisante. Il est lui-même prêt à payer plus. Comment s’en sortir avec 500€ par mois, en tant qu’étudiant, lorsque le travail constitue la principale, voire l’unique source de revenus ? En rappelant qu’il ne s’agit plus d’un étudiant de 18 ans, fraîchement sorti du lycée.
-       Si je comprends bien, en pharmacie le stage est fait pour parfaire la formation (dont je ne dirai pas plus cette fois ci) mais pour les étudiants en écoles d’ingénieurs, en école de commerce c’est pour se faire exploiter ?


Je me trompe certainement, mais j’ai l’impression que l’étudiant est orienté pour travailler au noir.
N’aurait-il pas été raisonnable de mettre un plafond un peu plus haut ?
Ce serait alors l’occasion pour l’étudiant de gagner un peu plus d’argent, et pour l’Etat de percevoir quelques charges supplémentaires. Négligeables certes, mais quand même.

Nos responsables, en attendant, préfèrent gentiment nous rappeler qu’il nous est possible de travailler en dehors de nos heures de stage. Et après, on s’étonnera que les étudiants tardent à passer leur thèse. Mais ça c’est une autre histoire…




dimanche 4 novembre 2012

Education thérapeutique: diabète



4 semaines se sont écoulées depuis ce premier article à propos de l’éducation thérapeutique (ETP) des patients. En ligne de mire pour la pharmacie :
1.     Au 01/01/2013 : Les AVK
2.     Au 01/07/2013 : L’asthme
3.     Au 01/01/2014 : Le diabète

Intéressant pour certains patients. Encore faut-il qu’ils adhèrent.
L’ETP c’est aussi l’occasion de discuter de tout et de rien. De remettre les connaissances du patient à jour.
Car les conseils au comptoir, c’est bien, mais 6mn pour tout expliquer c’est insuffisant.

Il y a quelques semaines, se présentait un diabétique non traité par insuline.
Lui, il a dépassé les 200 bandelettes par an. Bien évidemment, il en a besoin d’autres, mais il ne veut pas comprendre qu’il a un suivi de sa glycémie sur le long terme, qu’avoir 1,2g/l puis 1,8g/l à jeun 24h après ne va pas changer sa vie. Que l’essentiel est et restera une bonne hygiène de vie. Qu’il n’est pas encore l’heure de passer à l’insuline.
Mais tout ce que je peux lui expliquer rapidement au comptoir, c’est qu’il n’a droit qu’à 200 bandelettes par an. Il a l’impression que la sécurité sociale veut le tuer, que je lui veux du mal. Il n’en est rien.

A l’inverse, M. G. est un patient connu de la pharmacie depuis un petit moment. Il a son MG traitant, il a son cardiologue. Il vient tous les mois renouvelés ses médicaments, souvent le samedi. Ce qui fait que je le vois assez souvent. Il me dit souvent : « Ne me renouveler pas le Previscan° (un anticoagulant). Il me reste aussi de l’Amiodarone° (un antiarythmique). Je veux tout le reste ».
Il avait l’air observant, et avec sa posologie, ce qu’il me disait ne me semblait pas aberrant.
Mais voilà, hier, il passe pour son traitement, sa petite dose de Lantus°, ses aiguilles, ses bandelettes et ses autres médicaments.
Il me présente sa nouvelle ordonnance, 3 mois de traitement.
Et pour une fois, je lui demande s’il avait des lancettes. Aucune dispensation depuis plus d’un an, ça commence à faire long.
Il me répond gentiment qu’il en a jusqu’à la fin de ses jours.
Comment est-ce possible ?
Certes, il a un diabète depuis 10 ans, mais comment se fait-il qu’il ait besoin de bandelettes pour déposer son sang, et pas de lancette pour se piquer ?
Tout simplement qu’il utilisait la même lancette pour se piquer « toute la semaine ».

Edit (13/07/2013): La mise en place des entretiens pharmaceutiques concernant l'asthme a été retardée... Finalement, elle ne sera pas pour 2013. Je n'ai pas retrouvé un lien qui l'indique.
Concernant le diabète, je me suis probablement trop avancé.
Puisqu'il n'y a rien dans la Convention, aucune discussion par ailleurs à ce sujet.
Il y a en revanche un programme de dépistage pour le diabète. Je vous en ai parlé ici.

samedi 6 octobre 2012

Education thérapeutique: l'asthme

Parmi les nouvelles missions attribuées au pharmacien, celle qui divise le plus les professionnels de santé concerne l'éducation thérapeutique. En gros, rendre le patient autonome.
Certaines personnes n'hésitent pas à parler de "disease mongering".
Bien que cette mission est difficile, je pense aujourd'hui qu'il y a certaines maladies où la sensibilisation (ponctuelle) de certains malades n'est pas inutile.
Il y a l'asthme, les AVK, les antirétroviraux entre autre où le pharmacien d'officine peut améliorer la prise en charge. Peut-être d'autres maladies.
Concernant l'asthme, il n'est pas rare de dispenser plus de 4 flacons de Ventoline° (= Salbutamol) par an.
Pousser l'exemple encore plus à l'extrême, et vous aurez ceci:
 http://www.youtube.com/watch?v=siYm1NbwtzI

Et là, vous l'aurez remarqué, l'effet recherché est une maîtrise de la consommation des médicaments et non une augmentation!
Pour l'instant, l'éducation thérapeutique n'est pas à l'officine. Mais cette mission ne peut être considérée comme inutile.
Les questions à se poser aujourd'hui sont donc:
- Quelles maladies?
- Quels types de patients?
- Quelle fréquence (suivi)?
- Quelles rémunérations?

Difficile de pouvoir répondre aujourd'hui à toutes ces questions.

mardi 18 septembre 2012

Et il continua de souffrir

Il y a des moments où on se demande à quoi sert le pharmacien bac+6?
Parce qu'une anecdote comme celle là, elle est digne d'une épicerie.

Samedi soir (eh oui... toujours le samedi soir) un jeune homme arrive pour son chien, en fin de vie (cancer), 5,5kg:
"Tramadol 2mg / kg
 Contramal ou Topalgic".

Le dosage minimal des gélules étant de 50mg je cherche le sirop qui n'est pas disponible à la pharmacie (prescription rare évidemment).

J'appelle le vétérinaire avec une solution de rechange:
"Bonjour. Je souhaite parler au Dr. X pour le chien C.
- Elle est partie il y a quelques minutes. Elle revient lundi.
- C'est pour le chien C. Je n'ai pas le médicament demandé et je vous propose du Codenfan.
- C'est la même molécule?
- Non, c'est de la codéine. Un antalgique de palier 2, équivalent au Tramadol.
- Non!!! Non!!! Ne donnez que si c'est la même molécule!
- Mais c'est de la codéine, un éq...
- Non!!! Juste si c'est la même molécule. On veut un dérivé de la morphine...
- Bon. D'accord".

Ainsi, je n'ai pu soulager la douleur d'un petit chien en fin de vie.
Il y a quand même une différence entre la codéine et le paracétamol, enfin!

Efferalgan 2g par prise: je note

En pharmacie, il y a beaucoup de vente qui se résume à:
"De l'Efferalgan 1g SVP?
- A avaler ou effervescente?
- Effervescente.
- Ca fait 2,02€ SVP. Bonne journée".

Non, je déconne. Il faut toujours dire "1g/prise, tous les 6h, max 3g/j" même si tout le monde le sait et que la personne est partie avant que vous n'ayez fini la phrase.
Bref, au bout de 3 ans, je commençais à me dire que tout le monde le sait.
Et puis un jour:
"Mais moi j'en prends 2cp. à 1g, j'ai trop mal!!!"
Bref, là, il a fallu faire une petite pause, puis passer à de l'Ibuprofène ou à l'association Paracétamol + Codéine. Il était temps.

Finalement, on revient au classique, piqûre de rappel pour tout le monde.
Et pour l'instant, je préfère que la vente des médicaments ne se fasse pas par internet. Je reviendrais dessus plus tard.

Prescription en "NS"

Aujourd'hui, le "NS" est en parti révolu. Il faut désormais que le médecin écrive "Non substituable" à côté de chaque médicament prescrit. Mais ce n'était pas vrai il y a encore 2 mois. Aussi, il y avait beaucoup d'ordonnances avec une accolade et "NS".
Voici un exemple (à peu près, dans les grandes lignes) d'une ordonnance ALD:
ALD
Avlocardyl 40mg : 1-0-1 / j
Seretide: 1 bouffée * 2 / j
Prozac 1-1-0/j
Médicament 4 et 5

HORS ALD:
Rhinofluimucil 3 / j
Rhinadvil 1cp * 3 / j
Paracétamol 1g * 3  / j.

Non, cette ordonnance n'est pas une blague. Je l'ai vu en ville.
Le souci, c'est que cette patiente à un "NS", ça m'énerve beaucoup parce que lorsque je vois une ordonnance comme celle-là, j'ai l'impression que je lui veux du mal et pourtant:
1. Elle a (probablement) un asthme qui nécessite de revoir la prescription de bêta-bloquant. Et ces 2 médicaments vont de paires depuis plusieurs mois. Et après on s'étonne du nombre de flacons de Ventoline dispensé. Ou en fait, on ne s'étonne même pas.
2. Le médecin lui complique la vie en lui mettant le Prozac en 2 prises par jours. Quand on jette un coup d'oeil à la demi-vie du Prozac, ceci est complètement inutile et augmente le risque d'inobservance plus qu'autre chose. Mais pourquoi pas après tout si elle trouve qu'elle prend un coup de mou à 11h50.
3. Mais le pire, c'est que je ne sais pas ce que le médecin fait pour se mettre à jour? Parce qu'on est en 2012! Et sur TF1, on en a parlé, sur Prescrire, on en a parlé depuis plusieurs années, dans les journaux, c'est sorti et l'ANSM a renvoyé de nouvelles recommandations: n'associez pas 2 vasoconstricteurs!!!

Bref, trop c'est trop. Je l'appelle quand même pour annuler un des 2 vasoconstricteurs. Surtout à une femme qui vous dit que son cœur "palpite". Et les vasoconstricteurs ne doivent pas être utilisés sur plusieurs mois (contrairement à l'historique).
L'autre je le laisse passer mais bon, le plus important, c'est qu'elle a eu "de vrais médicaments", pas ceux qui ont été fabriqués en Inde.

Au fond de moi, je reste triste concernant cette dispensation.
Mais que puis-je faire pour l'aider?

lundi 17 septembre 2012

Erreur sur toute la ligne

"Si c'est le médecin qui le dit, c'est que c'est bon!"
Si vous êtes de Paris 5, et que vous êtes venu en cours une fois en pharmacie clinique, ne dites pas toujours cela.

Celle là, elle est belle.
Le médecin renouvelle un n-ième fois l'ordonnance de cette dame et il y a dessus:
"Moclamine 3 / j
 Ixprim    1 / j
 Troisième médicament 3 / j"

Non, le médecin ne s'est pas trompé.
Quoique, si, il s'est planté, l'Ixprim (Paracétamol + Tramadol) généralement c'est 3 / j sur les anciennes ordonnances.

Mais ça, je ne prends pas le risque de corriger.
De plus, depuis plus d'un an (limite sur le logiciel) on dispense sans broncher. Je ne peux pas pointer mon nez d'étudiant et faire comme un chef de service. Et c'est un samedi (jour de travail pour les pauvres petits étudiants).

Je dispense donc et elle doit repasser chez le médecin pour renouveler son Ixprim qui ne le sera finalement pas. Lundi, je ne suis plus là, appel du pharmacien au médecin:
"Vous avez une contre-indication entre le Moclamine et l'Ixprim.
- C'est quoi le Moclamine?"

Bref, voilà une question qui mérite le coup d'être posée. Le Moclamine, c'est quoi? Que s'est-il passé?
1. Le médecin généraliste a repris la prescription d'un psychiâtre?
2. La patiente a-t-elle eu mal après?
3. Personne n'a bronché alors que le logiciel flashait "risque de syndrome sérotoninergique" comme un clignotant à chaque fois?

Elle est passée au Paracétamol Codéiné finalement et le mal a été évité.
Mais le Tramadol, je le déteste quand même, beaucoup d'anecdote à ce sujet.